Opracowanie mechaniczne jest podstawowym elementem leczenia endodontycznego. W trakcie opracowania kanałów korzeniowych, nadaje się im kształt umożliwiający skuteczne i bezpieczne płukanie oraz przewidywalne i szczelne wypełnienie.
Wstęp
Jednym z podstawowych zagadnień dotyczących opracowania mechanicznego jest kwestia finalnego rozmiaru, do którego kanał należy poszerzyć. Poszerzenie to powinno skutkować usunięciem miazgi lub mas zgorzelinowych ze światła kanału oraz zeskrobaniem ścian kanału, aby usunąć zeń resztki organiczne i/lub mikroorganizmy. Ściany kanału w części bezpośrednio sąsiadującej ze światłem kanału korzeniowego, zawierają najwięcej nieczystości oraz (w przypadku infekcji) bakterii i grzybów. Mimo wszelkich starań klinicysta nie jest w stanie mechanicznie usunąć w pełni wszystkich zainfekowanych tkanek, dlatego konieczne jest intensywne płukanie mające na celu usunięcie resztek miazgi, opiłków, nieczystości (w tym warstwy mazistej) oraz substancji organicznych z możliwie całego, złożonego systemu endodontycznego. Poszerzenie kanału powinno zatem zoptymalizować przepływ płynów płuczących, ale przy okazji nie doprowadzić do nadmiernej redukcji tkanek twardych zęba, co mogłoby doprowadzić do osłabienia jego struktury i zwiększenia ryzyka biomechanicznego, co w konsekwencji przyczynia się do pogorszenia długoletniego rokowania. Zagadnienie optymalnego rozmiaru preparacji jest przedmiotem wielu badań i kontrowersji.
Dla ułatwienia czytelnikowi zrozumienia skrótów i słów zaczerpniętych z języka angielskiego, które znajdują się z dalszej części tekstu, autor przygotował uproszczone definicje:
Flaring– stożkowate poszerzenie części koronowej kanału korzeniowego
Preflaring– wstępne stożkowate poszerzenie części koronowej kanału korzeniowego
Taper– stożkowatość, czyli stopniowe zwiększenie średnicy narzędzia/kanału. Wartość stożkowatości (np.06) oznacza różnicę w średnicy z każdym kolejnym milimetrem.
MAF– Master Apical File – rozmiar ostatniego narzędzia (palcowego), którym poszerzono kanał. Można to skrótowo rozumieć jako docelowy rozmiar preparacji (średnica na granicy preparacji).
MAR– Master Apical Rotary– rozmiar ostatniego narzędzia rotacyjnego, którym poszerzono kanał. W przypadku MAR podaje się rozmiar wg ISO oraz stożkowatość
IAD– Initial Apical Diameter– początkowa średnica kanału w otworze anatomicznym
FABF– First Apical Binding File– rozmiar pierwszego narzędzia, które z oporem dochodzi do wierzchołka (na długość roboczą/granicę preparacji)
FBI– Federal Bureau of Investigation– nie wiem po co to tu… ;-)
ONZ– Organizacja Narodów Zjednoczonych
Wprowadzenie na rynek narzędzi rotacyjnych istotnie wpłynęło na czas pracy i rozmiar opracowania kanałów korzeniowych. Dzięki tym narzędziom możliwe jest szybkie i stosunkowo bezpieczne poszerzenie nawet mocno zakrzywionych kanałów korzeniowych. Przez pierwszą dekadę XXI wieku panował powszechny pogląd, aby kanały korzeniowe opracowywać do stosunkowo dużych rozmiarów (ISO 45 i więcej). Dość szybko zaobserwowano ryzyko błędów proceduralnych (transportacja, aberracje, złamanie narzędzia) wynikające z ograniczonej elastyczności dostępnych wówczas narzędzi. Narzędzia wykonane ze standardowego stopu niklowo-tytanowego, przy tak dużych rozmiarach preparacji, mogą się złamać lub zniekształcić przebieg kanału w części apikalnej. Powstała nowsza koncepcja i zmieniono tendencję opracowania kanałów do stosunkowo niewielkich rozmiarów na wierzchołku (ISO 20, 25). Ewentualną poprawę skuteczności płukania „nadrabiano” większą stożkowatością (06, 08 a nawet 10). W ostatnich latach lansowany jest model oszczędnej preparacji kanałów korzeniowych w odcinku koronowym, aby nie doprowadzić do niepotrzebnego osłabienia korzenia oraz ryzyka perforacji z przetarcia w strefie niebezpiecznej. Dzięki wprowadzeniu narzędzi ze zmodyfikowanego obróbką cieplną stopu niklowo-tytanowego, który w temperaturze pokojowej znajduje się w fazie martenzytycznej, uzyskano zwiększenie elastyczności narzędzi. Narzędziami tego typu możliwa jest bezpieczniejsza praca w kanałach zakrzywionych, nawet do rozmiarów, które dotychczas były bardzo ryzykowne. Zatem lansowana jest obecnie koncepcja opracowania kanałów korzeniowych do rozmiarów 35 i więcej, ale o stożkowatości do 04. Powszechnie panuje również pogląd uzależniający zakres preparacji w stosunku do wyjściowej szerokości kanału korzeniowego w części wierzchołkowej. Najczęstszym sposobem pomiaru IAD jest sprawdzenie które narzędzie jako pierwsze z oporem się zaklinuje na granicy preparacji. Jest to jednak błędnie rozumiana strategia, gdyż bada się de factookolicę przewężenia apikalnego a nie otworu anatomicznego. Nie mniej jednak, rozkalibrowanie przewężenia może nieść ze sobą potencjalnie niebezpieczne konsekwencje. Z badań wynika, iż większą precyzję w określeniu FABF i jego najmniejszą różnicę względem IAD osiąga się po preflaringu, dzięki któremu znacząco zmniejsza się opór dla narzędzia palcowego i w konsekwencji poprawia się wyczucie. W tej koncepcji dominuje pogląd, iż MAF powinien być o trzy rozmiary większy od FABF. Niniejszy artykuł ma na celu możliwie rozwiać wątpliwości dotyczące optymalnego rozmiaru preparacji kanałów korzeniowych.
Analiza
Pytanie kliniczne:
Na samym początku analizy piśmiennictwa należy sformułować tzw. pytanie kliniczne, czyli precyzyjnie określić tematykę i obszar przeszukiwania dostępnych danych naukowych. W przypadku omawianego problemu za punkt wyjścia przyjęto wpływ docelowego rozmiaru preparacji na możliwość oczyszczenia i odkażenia kanałów korzeniowych oraz na efekt leczniczy.
W niniejszej analizie piśmiennictwa posłużono się następującymi bazami danych: Pubmed, Researchgate, Cochrane Database oraz Semantic Scholar. Wyszukiwanie piśmiennictwa oparto na badaniach z lat 2000-2020. Analiza badań ma na celu określenie wpływu poszerzenia kanałów korzeniowych (rozmiar preparacji w granicy preparacji) na:
- skuteczność penetracji płynów do części wierzchołkowej kanałów,
- skuteczność usunięcia opiłków i resztek miazgi z części wierzchołkowej kanałów,
- skuteczność usunięcia warstwy mazistej z części wierzchołkowej kanałów,
- skuteczność eliminacji bakterii z części wierzchołkowej kanałów,
- ból pozabiegowy, komfort życia pacjenta,
- ewentualne powikłania kliniczne,
- długotrwały efekt terapeutyczny.
Kryteria wpustu:
- badania laboratoryjne i kliniczne dotyczące wyżej zdefiniowanych zagadnień,
- badania randomizowane z zaślepieniem dotyczące bólu/komfortu po leczeniu,
- badania randomizowane z zaślepieniem dotyczące efektów terapeutycznych,
- badania kliniczne pro- i retrospektywne dotyczące powikłań,
- badania kliniczne pro- i retrospektywne dotyczące efektów leczenia.
Kryteria odrzucenia:
- badania z systematycznymi błędami metodologicznymi,
- badania kliniczne oparte na niewielkich i nieprecyzyjnie określonych grupach,
- badania kliniczne z recall rateponiżej 90%,
- prace kazuistyczne
- badania laboratoryjne nieodwzorowujące istotnych aspektów sytuacji klinicznej,
- badania o niejednoznacznych wynikach i nieprecyzyjnej analizie wyników,
- wszystkie badania z konfliktem interesów,
- wszystkie badania z udziałem autora tekstu,
- wszystkie badania z tzw. risk of bias.
Analiza ryzyka biasu:
Zgodnie z zasadami grupy Cochrane, w analizie uwzględniono metody określenia ryzyka biasu. Każde z badań zostało ocenione pod kątem wystąpienia biasu selekcji (alokacji),
biasu wykonawczego (interwencji), biasu detekcji, biasu wykluczenia, biasu przedstawienia oraz biasu analizy.
Author’s risk of bias:
Niniejszy krytyczny przegląd piśmiennictwa stanowi analizę badań wykonaną przez jednego autora, zatem istnieje ryzyko biasu. Punktem wyjścia tej pracy jest założenie braku pewności autora odnośnie optymalnego docelowego rozmiaru preparacji, zatem autor może zapewnić najwyższą możliwą obiektywność i transparentność.
Wyniki:
W niniejszym przeglądzie piśmiennictwa ostatecznie przeanalizowano 20 artykułów z ponad 1000 (tylko 2 abstrakty), a do dyskusji dobrano jeszcze 7 pozycji piśmiennictwa. Wstępnie artykułów wybrano 25, ale po dogłębnej analizie odrzucono pięć badań: Card i wsp. (2002), Jara i wsp. (2018), Khademi i wsp. (2006), Souza i wsp. (2012) oraz Srirekha i wsp. (2017). Prace odrzucono ze względu na nieścisłości w opisie metodologii (np. brak sekwencji narzędzi, opisu rozmiarów lub stożkowatości MAF/MAR - Jara, Khademi, brak precyzji pomiarów - Srirekha), koncepcji nieprzekładalnej na praktykę (ISO 60 i 80 - Card), braków precyzyjnego przedstawienia wyników w tabeli (Khademi) oraz niski realny recall rate przy ryzyku biasu alokacji i wykluczenia (37 przypadków na 80 usunięto z badania - Souza).
Badania in vitro:
Wpływ MAF/MAR na penetrację płynów
W bieżącym przeglądzie piśmiennictwa przeanalizowano trzy artykuły dotyczące określenia zależności pomiędzy rozmiarem preparacji a penetracją płynów do wierzchołka. Dwa z tych badań (Brunson i wsp. 2010 oraz de Gregorio i wsp. 2013) są oparte o tę samą metodologię, polegającą na pomiarze zassanego płynu z wierzchołka. Płyn był zasysany mikro-kaniulą EndoVac (systemu wspomagającego irygację), która była wprowadzona na długość roboczą oraz połączona ze zmodyfikowaną strzykawką, umożliwiającą pomiar przepływu płynu w czasie. Kaniula ma rozmiar 32 wg ISO, zatem jest zbliżona rozmiarami do typowej igły z bocznym otworkiem (03 = ISO 30).
Brunson i wsp. zbadali wpływ rozmiaru na wierzchołku przy zbieżności 06 (30, 35, 40, 45) oraz wpływ różnego tapera(02, 04, 06 i 08) przy ISO 40 w wierzchołku. Grupa z ISO 30/06 była traktowana jako grupa kontrolna, gdyż takie poszerzenie jest niewystarczające dla swobodnego przepływu płynu w tak określonych warunkach eksperymentalnych (średnica mikro-kaniuli była zbyt duża i otworki w mikro-kaniuli były zablokowane względem ścian kanału). Z badania wynika, iż istnieje dość duża różnica w przepływie płynu między 35/06 a 40/06, natomiast różnica między 40/06 a 45/06 wynosiła zaledwie 4%. Zaobserwowano również wpływ stożkowatości na penetrację płynu do wierzchołka (przy ISO 40). Wyraźny wzrost wydajności przepływu cieczy był między taperem02 i 04, a różnica pomiędzy 06 i 08 była niewielka.
de Gregorio i wsp. z kolei porównali przepływ płynu do wierzchołka w kanałach opracowanych do rozmiarów: 35.06, 40.04, 40.06, 45.04 oraz 45.06 przy różnych krzywiznach (0°-10°, 11° - 30° oraz 31° - 65°). We wszystkich grupach, niezależnie od krzywizny, różnice pomiędzy przepływem płynu dla rozmiarów 35.06 a 40.04 lub 40.06 były bardzo duże, natomiast pomiędzy rozmiarami 40.06, 45.04 oraz 45.06 nie było uchwytnych różnic. Stopień zakrzywienia kanału korzeniowego miał negatywny wpływ na penetrację płynu do wierzchołka kanału. W tabeli zebrano procentową wydajność przepływu płynu do wierzchołka w zależności od badania i rozmiaru (ryc.2). W obu badaniach wykorzystano tę samą metodologię, ale z różnymi przepływami. Procentowe wartości zostały (przez autora analizy) obliczone względem próby pozytywnej (pełnego przepływu cieczy) dla obu badań.
W trzecim analizowanym badaniu, dotyczącym zależności rozmiaru preparacji a przepływem płynów (Boutsioukis i wsp. 2010), zastosowano symulację komputerową dynamiki płynów w wirtualnie zaprojektowanych odzwierciedleniach kanałów korzeniowych o określonych rozmiarach. Zasymulowano również dwa rodzaje igieł do irygacji: z bocznym otworkiem oraz ściętą pod kątem prostym – obie w rozmiarze 32 wg ISO i obie wprowadzone 3 mm od wierzchołka (granicy preparacji). Rozmiary kanałów poddanych analizie to: 30.02, 30.04, 30.06, 60.02 oraz odpowiednik narzędzia ProTaper F3. Z symulacji przepływu cieczy wynika, iż od rozmiaru 30.04 wzwyż następuje poprawa dynamicznej dystrybucji cieczy w kierunku wierzchołka oraz spadek ciśnienia dowierzchołkowego cieczy, przy czym różnice między 30.06 a F3 były bardzo niewielkie.
c.d.n.
Opracował dr Wojciech Wikoński