W siedmiu badaniach, które zakwalifikowano do niniejszej analizy, nad wpływem rozmiaru preparacji a efektywności usuwania opiłków i resztek z części wierzchołkowej, zastosowano różne metodologie.
W trzech badaniach (Akhlaghi i wsp. 2014 oraz Plotino i wsp. 2014 i 2019) zastosowano SEM, przy czym w przytoczonych badaniach określono również usuwanie warstwy mazistej. W badaniu Akhlaghi i wsp. posłużono się 5-punktową skalą, natomiast w obu badaniach Plotino – skalą 4-punktową, zatem nie możliwe jest precyzyjne zestawienie wyników tych trzech badań ze sobą, a ewentualne porównania mają charakter orientacyjny.
Akhlaghi i wsp. zbadali rozmiary preparacji 25.04, 25.06, 30.04, 30.06, 35.04, 35.06. Przyjęli za akceptowalne kanały oczyszczone w stopniu 1 i 2. Zaobserwowali, iż poszerzenie kanałów do rozmiaru 30.04 w porównaniu do 25.04 i 25.06 znacznie poprawiło procentowy udział wyników korzystnych: 78,6% vs 14,2% i 14,3%. Dalsze poszerzenie również skutkowało polepszeniem rezultatów: 30.06 i 35.04 (92.9%) oraz 35.06 (100%).
Plotino i wsp. (2014) zastosowali narzędzia Mtwo i opracowali wszystkie kanały do rozmiaru 25.06, a następnie podzielili próbki na trzy grupy, przy czym w pierwszej grupie nie poszerzali dodatkowo kanałów, a w dwóch kolejnych grupach poszerzyli do 40/04 oraz rozmiarów A1 i A2 (Mtwo Apical). Ze względu na to, iż Mtwo Apical są niedostępne poza włoskim rynkiem, w analizie skoncentrowano się na porównaniu pomiędzy rozmiarami 25.06 oraz 40.04. Zgodnie z logicznymi przesłankami wynikającymi z przeliczeń rozmiarów, w koronowej i środkowej części nie było uchwytnych różnic między grupami. W części apikalnej natomiast różnice były znamienne; średnie (obliczone przez autora analizy) wyniosły odpowiednio: 2,7 dla rozmiaru 25.06 oraz 2,03 dla 40.04.
W kolejnym badaniu Plotino i wsp. (2019) poszerzyli kanały do rozmiarów 20.4, 20.06, 25.04 oraz 25.06. Dodatkowo zastosowali wspomaganie irygacji urządzeniem sonicznym VDW EDDY. Również w tym badaniu nie zaobserwowali różnic w częściach koronowej i środkowej. W części apikalnej najlepsze efekty uzyskano dla rozmiarów 25.04 (średnia 1,32) oraz 25.06 (średnia 1,21). W tym badaniu uzyskane korzystniejsze wyniki dla 25.06, w stosunku do obu grup z badania z 2014 roku, można tłumaczyć efektem aktywacji sonicznej płynów płuczących. Również brak diametralnie różnych wyników między grupami z badania z 2019 to najpewniej skutek wspomnianego wymuszonego ruchu płynów. W tabeli zebrano wyniki z badań SEM: procentowy udział kanałów o czystości 1, 2 oraz skumulowanych (1 i 2). Należy pamiętać, że zastosowano skale 4-o i 5-punktowe, a w badaniu Plotino i wsp. z 2019 zastosowano aktywnie wspomaganą irygację urządzeniem sonicznym, zatem zestawienie wyników ma charakter poglądowy. Można również zaobserwować korzystny wpływ aktywacji płynów w kanałach (ryc.2).
(ryc. 2)
W 3 kolejnych analizowanych badaniach (Albrecht i wsp. 2004, Fornari i wsp. 2010 oraz Lee i wsp. 2019), do oceny pozostawionych resztek i opiłków, zastosowano typowe techniki histologiczne: mikroskop świetlny oraz wybarwianie np. eozyna i hematoksylina, przy czym ilość resztek i opiłków analizowano jako procentowy udział powierzchni nieczystości do powierzchni kanałów na przekrojach poprzecznych.
Albrecht i wsp. zbadali rozmiary 20.04, 20.06, 20.08, 20.10 oraz 40.04, 40.06, 40.8 i 40.10. Największe różnice pomiędzy grupami zaobserwowali na samym wierzchołku kanałów (1 mm od granicy preparacji). W kanałach opracowanych do rozmiarów 40.04 oraz 40.06 zaobserwowali podobną ilość resztek w stosunku do kanałów poszerzonych do 20.08 oraz 20.10. Zarówno rozmiar jak i taper miały wpływ na ilość pozostawionych resztek w kanałach korzeniowych, przy czym przy stożkowatości 10 nie było istotnych różnic pomiędzy rozmiarami (20 i 40). W kanałach opracowanych do rozmiarów 20.04 oraz 20.06 aż ok. 1/5 powierzchni przekroju poprzecznego kanałów była wypełniona resztkami i opiłkami.
Fornari i wsp. z kolei opracowali kanały do rozmiarów: 30.02 (po 25.04), 35.02 (po 30.04), 40.02 (po 35.04), 45.02 (po 35.04), zatem wierzchołki były poszerzane narzędziami palcowymi (pilniki K) o jeden/dwa rozmiary więcej niż poprzedzające je narzędzie rotacyjne o zbieżności 04. Co jest bardzo istotne, to fakt, że w tym badaniu, jako jedynym w bieżącym analizowanym zagadnieniu, kanały korzeniowe płukano tylko i wyłącznie pasywnie, wodą destylowaną. Zatem w tym badaniu skuteczność usuwania resztek i opiłków wynikała jedynie z mechanicznej preparacji kanałów korzeniowych, a uzyskane wyniki znacznie odbiegają od rezultatów z innych badań. W kanałach poszerzonych do rozmiarów 30 oraz 35 około 25-35% powierzchni światła kanałów było wypełnione opiłkami i resztkami. Natomiast nie odnotowano różnic pomiędzy rozmiarami 40 i 45 (około 12-15% resztek). W tabeli zebrano procentowe wartości z badań Albrecht i wsp. oraz Fornari i wsp., przy czym należy pamiętać o odmienności metodologii w płukaniu kanałów korzeniowych (ryc. 3).
(ryc. 3)
Lee i wsp. z kolei opracowali kanały do rozmiarów 20.04 oraz 40.04 i płukali na dwa sposoby: pasywnie (igłą) oraz z zastosowaniem aktywacji płynów ultradźwiękami. W grupach, w których kanały korzeniowe płukane były pasywnie, opracowanie do rozmiaru 40.04 poskutkowało korzystniejszymi rezultatami. Natomiast w grupach, w których zastosowano irygację wspomaganą ultradźwiękami nie było znamiennych różnic pomiędzy 25.06 i 40.04. W grupach z aktywacją ultradźwiękową wyniki były również lepsze w porównaniu do grup bez aktywacji płynów. Z kolei Xu i wsp. (2018) do oceny pozostawionych resztek zastosowali mikrotomografię cyfrową (mCT). W badaniu wykorzystano kanały mezjalne dolnych pierwszych trzonowców o konfiguracji typu II wg Vertucci (kanały łączące się w części wierzchołkowej). Kanały opracowali do rozmiarów 25.04, 30.04 oraz 35.04. Ilość pozostawionych skumulowanych opiłków obliczono jako procentowy udział oryginalnej objętości kanałów korzeniowych do objętości kanałów po opracowaniu: 25.04 – 11,67%, 30.04 – 8%, 35.04 – 7,17% oraz 40/04 – 4,51%, przy czym różnica pomiędzy 30.04 i 35.04 nie była istotna statystycznie. Wpływ MAF/MAR na usunięcie warstwy mazistej Standardem w badaniach dotyczących usuwania warstwy mazistej jest stosowanie elektronowego mikroskopu skaningowego (SEM). W badaniach tego typu stosuje się zaślepioną ocenę próbek dokonaną przez dwóch lub więcej obserwatorów z zastosowaniem kilkustopniowej skali czystości. Najczęściej jest to cztero- lub pięciostopniowa skala, w której „1” oznacza całkowite usunięcie warstwy mazistej, „2” prawie całkowite usunięcie, kolejne punkty skali to coraz większy udział warstwy mazistej na powierzchni zębiny, a najwyższa wartość oznacza zębinę całkowicie pokrytą warstwą mazistą. Do niniejszej analizy zakwalifikowano 7 badań, z których w 2 badaniach (Akhlaghi i wsp. 2014 oraz Butcher i wsp. 2019) wykorzystano skalę pięciopunktową, natomiast w 4 badaniach (Arvaniti i wsp. 2011, Plotino i wsp. 2014 i 2019 oraz Tabrizizadeh i wsp. 2015) posłużono się skalą czterostopniową. Z kolei w badaniu Srikanth i wsp. (2015) zastosowano skalę aż ośmiopunktową. W związku ze stosowaniem różnych skal i różnych szczegółów w metodologii, porównania między badaniami mają jedynie charakter orientacyjny. We wszystkich badaniach warstwę mazistą usunięto 17% EDTA, jednak czas płukania był różny w różnych badaniach. Czas stosowania środków chelatujących ma wpływ na skuteczność usuwania warstwy mazistej, zatem różny czas płukania EDTA w poszczególnych badaniach mógł się przyczynić do braku korelacji wyników z poszczególnych badań. W badaniach zastosowano różne stężenia podchlorynu sodu, co również może mieć wpływ na wyniki. Dane ze średnimi wynikami dla 7 badań zebrano w tabeli (ryc.4).
(ryc.4) Wpływ MAF/MAR na usunięcie bakterii
W niniejszym przeglądzie piśmiennictwa dopuszczono do analizy 4 badania poruszające zależność rozmiaru MAF/MAR i wydajność usuwania bakterii. Badania tego typu polegają na zasymulowaniu infekcji endodontycznej bakteriami Enterococcus faecalis(szczepy ATCC 29212 oraz NCTC 29212) oraz opracowaniu mechanicznym i chemicznym zainfekowanych kanałów korzeniowych. Pomiar skuteczności jest uzyskiwany za pomocą SEM (Akhlaghi i wsp. 2014) lub posiewami i hodowlami z materiału pozyskanego przez delikatne zeskrobanie ścian kanałów po ich opracowaniu (Coldero i wsp. 2002, Mickel i wsp. 2007, Navabi i wsp. 2018). Mimo podobieństw, w omawianych badaniach zaobserwowano istotne różnice w metodologiach, które najpewniej mają potencjalny wpływ na uzyskane wyniki. Jedynie w dwóch badaniach (Akhlaghi i wsp. orazColdero i wsp.) usunięto warstwę mazistą i dokonano dezynfekcji stężonym podchlorynem sodu (odpowiednio: 5,25% oraz 4,4%). W badaniu Mickel i wsp. zastosowano 5,25% podchloryn sodu, między narzędziami oraz po instrumentacji, ale nie usunięto warstwy mazistej. Natomiast w badaniu Navabi i wsp. między narzędziami płukano 2,5% podchlorynem sodu lub solą fizjologiczną (w zależności od grupy), a po preparacji kanały przepłukano jedynie wodą destylowaną. Zatem wyniki poszczególnych badań są odzwierciedleniem antyseptyki uzyskanej w mniejszym lub większym stopniu drogą mechaniczną.
Akhlaghi i wsp. nie uzyskali znacznych różnic między grupami (25.04, 25.06, 30.04, 30.06, 35.04, 35.06), jedynie odnotowali lekki przeskok między 25.04 a resztą. Można te wyniki tłumaczyć jako efekt całej procedury opracowania mechanicznego i chemicznego (stężony podchloryn sodu, usunięcie warstwy mazistej). Należy zaznaczyć, iż metoda pomiaru polegała na liczeniu bakterii w SEM, zatem nie ma informacji odnośnie żywotności pozostawionych bakterii, co również mogło się przyczynić do małej czułości przyjętej metodologii.
Coldero i wsp. również stosowali intensywne opracowanie chemiczne po opracowaniu mechanicznym (35.04 vs 35.06), zatem również nie zaobserwowali znacznych różnic w redukcji bakterii (prawie 100% eliminacji) w poszczególnych grupach. Różnice zostały rozpoznane po 24-godzinnej hodowli bakterii uzyskanych z zeskrobanych ścianek kanałów. W grupie, w której MAR wynosił 35.04, stwierdzono w 2 na 15 próbkach pozostawione żywe bakterie (przy redukcji 99,99863% oraz 99,99960%), a w grupie dla MAR 35.06 - tylko w 1 na 15 próbek (przy redukcji 99,99992%). Dla badanych grup odsetkowość sterylności wyniosła 81,25% dla 35.04 oraz 93,75% dla 35.06. Mickel i wsp., w jednokanałowych zębach, zbadali zależność redukcji bakterii od rozmiaru preparacji w stosunku do rotacyjnego odpowiednika FABF określonego jako CDF (crown down file). W poszczególnych grupach MAR wynosił: CDF + 1 rozmiar, CDF + 2 rozmiary i CDF + 3 rozmiary, a stożkowatość dla wszystkich grup wynosiła 04. Po opracowaniu mechanicznym kanały były płukane 5,25% podchlorynem sodu przez 10 minut a następnie zredukowano podchloryn tiosiarczanem (IV) sodu. Pobrany materiał ze ścianek poddano 48-godzinnej hodowli. W poszczególnych grupach odsetkowość dodatniej kultury bakteryjnej wyhodowanej z pozostawionych żywych bakterii wyniósł: 70% (CDF +1), 63% (CDF +2), 47% (CDF +3). Liczebność bakterii (CFU - colony-forming unit) dla grup eksperymentalnych wyniósł: 59 CFU (CDF +1), 30 CFU (CDF +2), 23 CFU (CDF +3). FABF (palcowy) w większości kanałów wynosił 25, a CDF (rotacyjny) to najczęściej 45.04, zatem można przyjąć, że MAR w grupach wyniósł najczęściej 50-60, taper 04. Mimo takich dużych rozmiarów preparacji, odsetkowość zainfekowanych kanałów znacznie przekracza te z badania Coldero i wsp. Najpewniej jest to kwestia usunięcia warstwy mazistej.
Navabi i wsp., wykorzystując siekacze górne boczne, skoncentrowali badanie na wpływie tapera na redukcję mechaniczną i chemiczną bakterii. Porównali MAR (narzędziami FlexMaster) 30.02, 30.04 oraz 30.06, a kanały w podgrupach płukali albo tylko solą fizjologiczną, albo 2,5% podchlorynem sodu. Po preparacji kanały wypłukano wodą destylowaną i opiłki ze ścian poddano 48-godzinnej hodowli. Różnice pomiędzy uzyskanymi wynikami a stożkowatością były znamienne statystycznie. Natomiast różnice pomiędzy płukaniem solą fizjologiczną a 2,5% podchlorynem sodu były statystycznie nieistotne, co może sugerować niską skuteczność podchlorynu w tym stężeniu i/lub konieczność wykonywania dodatkowych procedur antyseptycznych (w tym usunięcie warstwy mazistej) po preparacji mechanicznej. Poniżej zebrano wyniki z omawianego badania: 30/02 – 113.66 CFU (NaOCl) – 123.58 CFU (sól) 30/04 – 97.63 CFU (NaOCl) – 104.08 CFU (sól) 30/06 – 77.83 CFU (NaOCl) – 89.41 CFU (sól) *Bonus
Wpływ MAF/MAR na usunięcie endotoksyn W trakcie przeglądu piśmiennictwa, zakwalifikowano bardzo interesujące badanie Marinho i wsp. (2012), które polegało na określeniu wpływu MAR na możliwość usunięcia endotoksyny 055: B55 od Escherichia coliz kanałów. Kanały, po inkubacji toksyną, były stopniowo poszerzane kolejnymi narzędziami Mtwo na pełną długość roboczą i płukane jedynie wodą destylowaną, żeby jedynie określić wpływ dodatkowego poszerzania na usunięcie mechaniczne najbardziej przesyconej toksyną zębiny. Materiał do analizy był pobierany przed preparacją oraz po poszczególnych rozmiarach (25-40) narzędzi systemu Mtwo. Wyniki redukcji endotoksyny wyrażone w procentach, dla poszczególnych rozmiarów, wyniosły: 89,2% (25.06), 95,9% (30.05), 97,8% (35.04) oraz 98,2% (40.04).
Badania kliniczne W niniejszej analizie piśmiennictwa zaakceptowano tylko jedno badanie kliniczne. Saini i wsp. (2012) wykonali randomizowane badanie z udziałem 129 z początkowych 167 pacjentów i czasem obserwacji wynoszącym 1 rok. Badanie polegało na określeniu zależności pomiędzy odsetkiem sukcesu terapeutycznego leczenia endodontycznego zębów ze zmianami tkanek okołowierzchołkowych, a rozmiarem preparacji względem FABF. W porównaniu uwzględniono następujące grupy: FABF + 2 rozmiary, FABF + 3 rozmiary, FABF + 4 rozmiary, FABF + 5 rozmiarów oraz FABF + 6 rozmiarów. Leczenie endodontyczne (interwencja) odbywało się dwuetapowo. Na pierwszej wizycie kanały korzeniowe opracowano do MAF (uzależnionego od grupy) techniką step-backco 0,5 mm (uzyskując efektywny taper pomiędzy 04 a 06), przy czym pomiędzy narzędziami kanały płukano 3% podchlorynem sodu. Po opracowaniu mechanicznym, usunięto warstwę mazistą (17% EDTA przez 1 minutę a następnie 5 ml 3% NaOCl), zaaplikowano tymczasowy opatrunek antyseptyczny (wodorotlenek wapnia w proszku zmieszany z 2% roztworem chlorheksydyny) i uszczelniono ubytki. Płyny wprowadzano tylko za pomocą endodontycznej igły pół-skośnie otwartej Monoject o rozmiarze 27G (ISO 40). Na drugiej wizycie usunięto wodorotlenek, przepłukano raz jeszcze kanały (EDTA/NaOCl) i wypełniono techniką kondensacji bocznej gutaperki z uszczelniaczem na bazie tlenku cynku z eugenolem. Ubytki odbudowano wypełnieniami z amalgamantu srebra. Co 3 miesiące dokonywano kontroli, a punkt końcowy określono na 12 miesięcy od leczenia. Do oceny efektów gojenia posłużono się pięciopunktową skalą PAI (peri-apical index), w której 1 i 2 oznaczają brak zmian patologicznych. Przed leczeniem u pacjentów stwierdzono zmiany na poziomie 4,7-4,8 PAI.
We wszystkich grupach uzyskano poprawę statusu PAI, a średnie wartości zmian PAI dla poszczególnych grup wyniosły:
Grupa A – FABF + 2 rozmiary – 2,08 Grupa B – FABF + 3 rozmiary – 2,68 Grupa C – FABF + 4 rozmiary – 2,84 Grupa D – FABF + 5 rozmiarów – 2,73 Grupa E – FABF + 6 rozmiarów – 2,92 Procentowy rozkład zmian wygojonych w zależności od grupy wyniósł: Grupa A – FABF + 2 rozmiary – 48% Grupa B – FABF + 3 rozmiary – 71,43% Grupa C – FABF + 4 rozmiary – 80% Grupa D – FABF + 5 rozmiarów – 84,6% Grupa E – FABF + 6 rozmiarów – 92% Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic pomiędzy grupami B-E, natomiast pomiędzy grupą A a pozostałymi grupami różnice były istotne statystycznie. Dyskusja
Jednym z głównych celów poszerzenia części wierzchołkowej kanałów korzeniowych jest wytworzenie drogi dla płynów. Biorąc pod uwagę złożoność przestrzeni systemu endodontycznego (zachyłki, nieregularności, cieśni, kanały boczne oraz delty) należy przyjąć założenie, że opracowanie mechaniczne jest niewystarczające do uzyskania czystości i sterylności, zwłaszcza w części apikalnej. Dlatego rozmiar preparacji powinien umożliwiać wydajny przepływ płynów do wierzchołkowej części kanałów korzeniowych. Należy również mieć na względzie aspekt konieczności zachowania jak największej ilości tkanek twardych korzeni zębów. Nadmierna preparacja wiąże się z osłabieniem mechanicznym korzeni zębów oraz potencjalnym ryzykiem perforacji z przetarcia. W niniejszej analizie nie uwzględniano poszukiwań badań dotyczących aspektów mechanicznych związanych z rozmiarem preparacji, gdyż badania laboratoryjne mikropęknięć obarczone są licznymi błędami systematycznymi. De-Deus i wsp. (2017) w wielu badaniach wykazał brak zależności mikropęknięć od narzędzi, metod i rodzajów. W cytowanym badaniu, opartym na kadawerach, ponad wszelką wątpliwość udowodnił, iż mikropęknięcia są efektem metodologii związanej z badaniami laboratoryjnymi (ekstrakcja zębów, przechowywanie zębów po ich usunięciu, dehydratacja, brak oporu tkanek otaczających). Przyjęto zatem założenie, że rozmiar preparacji powinien być jak najmniejszy, ale bez niekorzystnego wpływu na efektywność procedur endodontycznych. Opracowanie mechaniczne zatem powinno być kompromisem pomiędzy adekwatnym doczyszczeniem, poszerzeniem usprawniającym irygację a biomechaniką korzenia zęba. Niniejsza analiza piśmiennictwa miała na celu określić jaki jest optymalny rozmiar preparacji kanałów korzeniowych przy założeniu określenia minimum poszerzenia wierzchołka, które jest konieczne dla uzyskania korzystnych rezultatów.
Badania in vitro
Badania laboratoryjne uwzględnione w tej pracy dotyczyły określenia zależności między rozmiarem preparacji a penetracją płynów do wierzchołka, efektywności usuwania opiłków i resztek, wydajności usuwania warstwy mazistej oraz redukcji bakterii i endotoksyn.
W badaniach penetracji płynu zastosowano albo mikro-kaniule systemu EndoVac (o rozmiarze 32 wg ISO) albo symulację komputerową igłami o rozmiarach ISO 30. W tym pierwszym przypadku, niemożliwe jest określenie samorzutnego ruchu cieczy (oraz dyfuzji) w kierunku od szczytu igły do wierzchołka kanału korzeniowego, a jedynie wydajność ruchu wymuszonego płynu w kierunku komora-szczyt igły/kaniuli. Niemniej jednak badania wskazują, iż nie ma znamiennych różnic w przepływie płynu powyżej rozmiaru 40.06. Zatem ten rozmiar, z punktu widzenia wydajności przepływu cieczy, jest maksymalnym sensownym i dalsze poszerzanie w tym aspekcie nie przynosi uchwytnych korzyści. W symulacji komputerowej przepływu możliwe było uwidocznienie turbulentnego przepływu płynu do samego końca kanału korzeniowego. Jednakże złożoność i niepoliczalność tych wizualizacji na chwilę obecną nie może stanowić elementu porównań i punktu odniesienia. W badaniu wykazano korzystny wpływ zwiększenia stożkowatości MAR w kontekście ułatwienia ewakuacji płynu w kierunku dokomorowym i w efekcie zmniejszenia ciśnienia dowierzchołkowego cieczy i tym samym zmniejszenie potencjalnego ryzyka przepchnięcia płynu poza wierzchołek korzenia.
Badania dotyczące efektywności usunięcia resztek i opiłków można w uproszczeniu podzielić na jedno badanie analizujące efekt samej preparacji oraz pozostałe badania określające sumaryczny skutek poszerzenia i płukania kanałów korzeniowych. W badaniu Fornari i wsp. kanały płukano wyłącznie wodą destylowaną, zatem wyniki oczyszczenia zależały tylko i wyłącznie od mechanicznej ewakuacji opiłków i resztek. W badaniu wykazano korzystny efekt preparacji do rozmiaru 40 oraz brak wyraźnych korzyści płynących z dalszego poszerzenia do rozmiaru 45. Należy jednak zaznaczyć, że w przytoczonym badaniu kanały opracowano narzędziami rotacyjnymi o zbieżności 04 i o rozmiar mniejszymi niż MAF. Zatem de facto można uprościć, iż najlepsze rezultaty osiągnięto w kanałach opracowanych do 35.04 i po dalszej kalibracji do 40 (ostatnie 2 mm apikalne poszerzane palcowo). W przypadku MAF 45, MAR również wynosił 35.04 (jak przy MAF 40), co najprawdopodobniej tłumaczy brak wyraźnych różnic pomiędzy tymi grupami (40 vs 45).
W pozostałych badaniach, kanały płukano stężonym podchlorynem sodu (5,25%), a po preparacji 17% EDTA, zatem rezultaty ukazują bardziej miarodajnie efekt zarówno opracowania mechanicznego, jak i płukania (opracowania chemicznego). W badaniach z zastosowaniem pasywnej irygacji korzystne efekty uzyskiwano z reguły przy rozmiarach większych niż 25.06, a najlepsze dla 35.04, 35.06 oraz 40.04. Natomiast w przypadku wspomaganej irygacji ultradźwiękami lub urządzeniem sonicznym EDDY, pozytywne wyniki osiągano już przy rozmiarach 20.04, a przy 25.06 efekty były korzystniejsze niż przy pasywnym płukaniu i rozmiarze 40.04. Wśród analizowanych badań dotyczących wypłukania resztek i opiłków, trzy badania: Akhlaghi i wsp. oraz Plotino i wsp., są również związane z jednoczasową oceną usunięcia warstwy mazistej. W tych badaniach wyniki usunięcia opiłków były skorelowane z wydajnością usunięcia warstwy mazistej. Badania wpływu MAF/MAR na efektywność usuwania warstwy mazistej charakteryzuje brak spójności metodologii i w konsekwencji wyników. Porównywanie średnich z poszczególnych badań między sobą wiążą się z dużym ryzykiem błędu analitycznego. Mimo różnic w warunkach eksperymentalnych, można wysnuć globalny wniosek, iż rozmiary preparacji 30.04, 30.06, 35.04, 35.06 oraz 40.04 umożliwiają poprawę skuteczności usuwania warstwy mazistej.
Badania, dotyczące zależności rozmiaru preparacji i wydajności redukcji bakterii lub endotoksyn, również różnią się pomiędzy sobą istotnymi elementami metodologii. W dwóch badaniach usunięto warstwę mazistą i następnie płukano jeszcze stężonym podchlorynem sodu (4,4% i 5,25%), a w pozostałych trzech stosowano tylko podchloryn sodu a nawet tylko sól fizjologiczną czy wodę destylowaną. Zatem wyniki poszczególnych badań są odzwierciedleniem efektu antyseptycznego uzyskanego głównie drogą mechaniczną lub wypadkową opracowania mechanicznego i irygacji. W badaniach, w których usunięto warstwę mazistą, (Akhlaghi i wsp. oraz Coldero i wsp.) różnice pomiędzy grupami nie były bardzo wyraźne – jedynie przy rozmiarze 25.04 odnotowano znamienną różnicę. Najprawdopodobniej intensywne płukanie po opracowaniu mechanicznym powoduje, iż wpływ rozmiaru nie jest tak istotny pod względem mikrobiologicznym. Natomiast w badaniach, w których nie usuwano warstwy mazistej, wpływ rozmiaru preparacji stanowił istotny czynnik wpływający na efekt redukcji bakterii/endotoksyny. Mickel i wsp. wykazali, że korzystne jest poszerzenie o trzy rozmiary względem pierwszego wierzchołkowego narzędzia rotacyjnego (CDF). Navabi i wsp. z kolei uzyskali korzystniejsze wyniki wraz ze wzrostem stożkowatości MAR – nawet bez zastosowania podchlorynu sodu. Marinho i wsp. uzyskali najkorzystniejszy efekt usunięcia endotoksyny przy rozmiarach 35.04 i 40.04.
Badanie kliniczne
W niniejszej analizie uwzględniono tylko jedno badanie kliniczne, jednakże autor krytycznie ocenia jakość dowodowości wspomnianej publikacji. Realny recall rateglobalny wyniósł jedynie 77,25%, ale alokacja i atrycja były bardzo równomierne i nie nosiły znamion ryzyka biasu oraz błędu systematycznego. Zatem wyniki nie mogą stanowić rzetelnego punktu odniesienia. Na korzyść badania przemawia bardzo rzetelny opis alokacji, randomizacji, interwencji i analizy. W badaniu posłużono się oceną radiologiczną i indeksem PAI, które w dobie CBCT uwidaczniają swoje ograniczenia związane z niską czułością i wykrywalnością zmian okołowierzchołkowych na zdjęciach punktowych (Wu i wsp. 2009). Jednakże w badaniu stan wyjściowy był niemalże identyczny w całej kohorcie i ocenie podlegało gojenie już istniejących zmian zapalnych. Z badania wynika, iż minimum konieczne dla korzystnego efektu leczniczego to poszerzenie kanałów o 3 rozmiary więcej niż FABF, a nawet o 6 rozmiarów. Autor zwrócił uwagę na standard i ograniczenia jakościowe interwencji: brak wspomaganej irygacji, podchloryn o stężeniu 3%, kondensacja boczna z uszczelniaczem tlenkowocynkowo-eugenolowym oraz odbudowa amalgamatem. Mimo wszystkich wspomnianych zagadnień, uzyskano bardzo korzystne efekty terapeutyczne. Można przypuszczać, iż stosując wyższy standard leczenia endodontycznego, rezultaty powinny być korzystniejsze – nawet w kanałach poszerzonych o 3 rozmiary więcej niż FABF.
Podsumowanie
Bardzo zauważalny jest brak standaryzacji badań, ich niewielka liczba i jakość dowodowości. Wyciągane zeń wnioski stanowią efekt analizy poszlakowej i wnioskowania logicznego, a nie parametrycznych porównań liczbowych. Zdumiewający jest praktycznie brak badan klinicznych dotyczących analizowanego zagadnienia. Na ostateczny efekt leczenia endodontycznego ma wpływ ogrom czynników jak na przykład: stan wyjściowy przed leczeniem, drożność kanałów, MAR, płyny/antyseptyki, aktywacja płynów, czas płukania, kolejność płynów, sposób wypełnienia, materiał wypełniający oraz zdrowie ogólne i nawyki pacjenta. Rozmiar preparacji to jest jedynie jeden z elementów wpływających na całokształt leczenia. Konieczne są badania z różnymi sposobami leczenia, na dużych grupach pacjentów, aby zminimalizować efekt czynników zakłócających.
Z badań laboratoryjnych można wysnuć przypuszczenie, że minimalny rozmiar preparacji umożliwiający wydajne płukanie to 30.04. Zwiększenie tapera do 06 niesie ze sobą potencjalne korzyści, jednak należy mieć na uwadze powstałe szkody (w części koronowej korzenia) związane z taką stożkowatością. W kanałach krótkich (tj. 7-9 mm) rozmiar 30.06 skutkuje akceptowalną średnicą w ujściu (ISO 72-84). W kanałach dłuższych taki taper może skutkować nadmierną redukcją tkanek twardych w części koronowej korzenia. Na podstawie przeanalizowanych badań można stwierdzić, iż optimum to 35.04 - 40.04. Zatem, jeśli anatomia korzenia/kanału pozwala na taką preparację, najprawdopodobniej jest ona najkorzystniejsza. Jeśli jednak kanał jest bardzo mocno zakrzywiony, lub korzeń jest bardzo wąski, to rozmiar 30.04 jest korzystniejszy ze względów bezpieczeństwa i biomechaniki, przy czym rozmiar 30.04 nie jest kompromisem. Należy nadmienić fakt, iż zastosowanie wspomaganej irygacji pozwala na uzyskanie korzystnych efektów nawet przy mniejszych rozmiarach preparacji.
Koncepcja poszerzenia kanału korzeniowego o trzy rozmiary od pierwszego narzędzia, które dochodzi do wierzchołka z oporem (FABF) jest po części poparta naukowo. Należy jednak brać pod uwagę, iż kanał jednak powinien mieć rozmiar co najmniej 25.04 oraz przy większej średnicy na wierzchołku – mniejszy taper. Wnioski:
Na podstawie niniejszego przeglądu piśmiennictwa można stwierdzić, iż: 1. Brak jest standaryzacji badań i jednolitych wyników, 2. Rozmiar preparacji powinien być co najmniej o 3 rozmiary większy od FABF, 3. Optymalny MAR to 35.04, 35.06, 40.04, 40.06, 4. Minimalny bezkompromisowy MAR to 30.04, 5. Wspomagana irygacja poprawia efektywność płukania nawet przy 25.04, 6. Jakość dowodów naukowych jest niska, 7. Potrzeba więcej badań i standaryzacji warunków eksperymentalnych.
Opracował dr Wojciech Wikoński