Wstęp:
Płukanie kanałów korzeniowych jest bardzo istotnym etapem leczenia endodontycznego. Biorąc pod uwagę niezwykle rozbudowaną przestrzeń systemu endodontycznego, należy przyjąć założenie, że opracowanie mechaniczne jest niewystarczające do uzyskania czystości i sterylności. Zatem irygacja ma na celu nie tylko usunięcie zanieczyszczeń wynikłych z preparacji, ale również doczyszczenie miejsc niedostępnych dla narzędzi endodontycznych (cieśni, kanały boczne, delty, kanaliki zębinowe). Aby wybrane płyny uzyskały optymalną skuteczność, należy zapewnić jak najlepszą ich dystrybucję w endodontium. Aby reakcje chemiczne przebiegały w sposób szybki i wydajny, płyny płuczące powinny mieć odpowiednie tzw. skuteczne stężenie lokalne, czyli stężenie tam, gdzie jest ono istotne – nie w centrum kanału, a przy ścianie lub wewnątrz kanalików zębinowych. Odpowiednią dystrybucję płynów (zapewnienie optymalnej tzw. skutecznej powierzchni reakcji) oraz ich stężenie lokalne można uzyskać dzięki różnym urządzeniom wspomagającym irygację. Na rynku jest dostępne bardzo wiele takich urządzeń. Różnią się one konstrukcją, koncepcją oraz zasadą działania. Niniejsza analiza dotyczy następujących urządzeń/metod (ryc.1):
CanalBrush (Coltene/Roeko)
EDDY (VDW)
EndoActivator (Dentsply)
EndoUltra (Micro-Mega oraz Vista)
EndoVac (Kerr)
F-file (Tün Ultrasonics / BassiEndo)
MDI / MDA (Manual Dynamic Irrigation/Agitation)
PIPS (Fotona) (Photon Induced Photoacoustic Streaming)
PUI / UI (Passive Ultrasonic Irrigation)
Vibringe (Cavex)
W przeglądzie piśmiennictwa pominięto inne rodzaje laserów, produkty niedostępne oraz niszowe np. EQ-S, GentleWave itp.
CanalBrush
CanalBrush to teoretycznie jednorazowego użytku plastikowa końcówka, którą się umieszcza w mikrosilniku. Wirującym (600 obr./min) CanalBrush-em wykonuje się w kanale ruchy góra-dół. Według producenta ma to na celu wzbudzenie ruchu płynu oraz mechaniczne oczyszczenie powierzchni ścian kanałów z opiłków i nieczystości.
EDDY
To poliamidowy tip do skalera powietrznego w standardzie gwintu typu KaVo. Jest to jednorazowa końcówka, o rozmiarze 25.04, która wibruje z częstotliwością 5-6 kHz. Według producenta urządzenie to wywołuje strumień fali dźwiękowych oraz kawitację, zatem ma stanowić alternatywę dla ultradźwięków.
EndoActivator
To bezprzewodowe, kompaktowe urządzenie, które wprowadza w chaotyczne drgania końcówki wykonane z tworzywa sztucznego (częstotliwość 33–167 Hz). Są dostępne trzy rozmiary tipów: 15.02, 25.04 oraz 35.04. W badaniach są stosowane różne rozmiary i dwa dostępne tryby mocy, co najpewniej się przekłada na wyniki. Według Bryce i wsp. (2018) rozmiar zastosowanego tipu jak i moc przekładają się na amplitudę drgań i wydajność, przy czym wyższa moc i końcówka 35.04 umożliwiły uzyskanie większej skuteczności usunięcia białkowego filmu z kanałów. W niniejszej analizie, w interpretacji wyników poszczególnych eksperymentów, zostanie uwzględniony ten czynnik.
EndoUltra
EndoUltra to bezprzewodowe urządzenie ultradźwiękowe, czyli de facto jest to narzędzie do pasywnej aktywacji ultradźwiękowej (PUI). Tipy są gładkie, zatem nie ma ryzyka skrawania bocznych ścian kanałów w trakcie aktywacji płynów. Główną zaletą jest brak kabli i ergonomiczny kształt rękojeści.
EndoVac
EndoVac to system wspomagający dystrybucję płynów w sposób zupełnie odwrotny do standardowego wprowadzania cieczy igłą. Płyny zostają deponowane do komory zęba a następnie zassane przez odpowiednie kaniule (makro i mikro) z kanału korzeniowego, wymuszając linearny i wydajny dopływ płynów do wierzchołka (na długość roboczą).
F-file
F-file jest, wykonanym z tworzywa ABS, rotacyjnym sztyftem o rozmiarze 25.04, który używa się z zastosowaniem mikrosilnika (500 obrotów / minutę). Kręcące się narzędzie ma teoretycznie wytwarzać wir i ruch cieczy w kanale korzeniowym, wspomagając tym samym skuteczność irygacji. Jest również dostępny pod nazwą Bassi Clean oraz w zmodyfikowanej wersji Easy Clean (kształt przekroju poprzecznego przypominający przekrój łopat śmigła).
MDI / MDA
Manual Dynamic Irrigation jest niczym innym jak popychaniem płynu w kanale przy pomocy sztyftu gutaperkowego. Istnieje wiele koncepcji MDI odnośnie rozmiaru ćwieka, przy czym w piśmiennictwie dominuje zastosowanie identycznego rozmiaru jak MAR (Master Apical Rotary). W takim przypadku płyn jest rozpychany na boki dzięki stożkowatości ćwieka na poziomie 04 lub 06. W analizowanych artykułach najczęściej wykonywany jest ruch góra-dół do osiągnięcia długości roboczej z częstotliwością 100 pchnięć na minutę.
PIPS
PIPS (Photon Induced Photoacoustic Streaming) polega na wzbudzaniu ruchu cieczy dzięki przekazywaniu energii cząsteczkom wody. Do PIPS wykorzystuje się lasery Er:YAG-owe emitujące wiązkę o długości fali 2940 nm (podczerwień). Ta długość fali ma powinowactwo do molekuł wody oraz hydroksyapatytów. W PIPS wykorzystuje się ustawienia energii (20 mJ) nie doprowadzające do ablacji i rozpuszczania/przypalania zębiny, a specjalna stożkowata końcówka jest wprowadzana tylko w rejon ujść kanałów korzeniowych. Laser emituje pulsujące światło o częstotliwości impulsów 15 Hz i krótkim czasie impulsu (50 μs). Mechanizm PIPS polega na wytwarzaniu akustycznej fali uderzeniowej powstałej na skutek mikroekspozji i implozji w cieczy spowodowanych impulsami energetycznymi wzbudzającymi cząsteczki wody.
PUI / UI
Pasywna aktywacja/irygacja ultradźwiękowa wykorzystuje fale o częstotliwości 25-26 a nawet do 30 kHz. Tak intensywne drgania w cieczy powodują powstawanie skupisk niskiego i wysokiego ciśnienia, w wyniku których dochodzi do powstawania tzw. kawitacji, która wraz ze wspomnianym ruchem powoduje poprawę dystrybucji cieczy w kanale korzeniowym. Dodatkowym efektem kawitacji i intensywnego ruchu jest zwiększenie aktywności płynów płuczących w dwóch mechanizmach: podniesienie temperatury oraz ciągłego przemywania powierzchni ścian kanału czołem fali akustycznej zawierającym nową porcję cieczy. Do pasywnej irygacji dostępne są dedykowane końcówki o zerowej stożkowatości: IrriSafe (Acteon) (w dwóch rozmiarach: 20 i 25), IRRI (VDW) (dostępny w dwóch wersjach: klasycznej - K (ISO 15 oraz 25) oraz gładkościennej - S tylko w rozmiarze ISO 25). Poza wspomnianymi tipami, powszechnie są stosowane końcówki typu Endo-Chuck wraz z rozmaitymi narzędziami (U lub K - przypominającymi pilniki typu K oraz gładkimi – przypominającymi spreadery). Irygacja wspomagana ultradźwiękami jest bardzo różnorodnie rozumiana i egzekwowana w piśmiennictwie. W badaniach jest zauważalny zupełny brak standaryzacji odnośnie mocy czy kwestii wykonywania ruchu posuwisto-zwrotnego w trakcie aktywacji.
Vibringe
Vinbringe jest urządzeniem wibrującym, które jest wbudowane w tłok strzykawki. Teoretycznie wibracje mają ulec propagacji również sięgając płynu płuczącego wprowadzanego wspomnianą strzykawką do kanału korzeniowego.
Marketing
Niestety powszechny stał się wzorzec cykli publikacji oraz ich cytowania w celach marketingowych na osiach czasu wprowadzanych do sprzedaży nowych urządzeń wspomagających irygację. Niniejsza analiza piśmiennictwa pozwoliła autorowi zaobserwować patern sposobów badania nowowprowadzanych narzędzi. Zwykle pierwsze doniesienia dotyczą sposobu działania i zalet promowanych urządzeń. Ewentualne tzw. wstępne doniesienia często nie znajdują dalszej kontynuacji z rzetelnym porównaniem do innych urządzeń. Najczęściej publikowane są wówczas prace porównujące nowe urządzenie do irygacji igłą lub nieruchomą końcówką ultradźwiękową aktywowaną na minimalnej mocy przez nawet 60 sekund bez wymiany płynu na świeży. Takie warunki eksperymentu powodują wysterowanie wyników mających podkreślić skuteczność nowego urządzenia. Po jakimś czasie publikowane są prace porównujące skuteczność wielu narzędzi i zwykle wyniki są mniej zachwycające, przy zachowaniu staranności i braku systematycznych błędów w metodologii. W międzyczasie, na wykładach i konferencjach, nowe urządzenia są propagowane z cytowaniem badań z korzystnymi wynikami i niską jakością dowodowości oraz z pominięciem badań kwestionujących skuteczność reklamowanego urządzenia. Nie zawsze jest to wynikiem konfliktu interesów czy sponsoringu, lecz również taka postawa może wynikać z bardzo silnego przekonania lub wiary (biasu) w skuteczność narzędzi/urządzeń. Wówczas bias powoduje odrzucenie piśmiennictwa będącego w konflikcie z własnymi przekonaniami, a dopuszczaniu tylko badań potwierdzających te przekonania, utwierdzając tym samym w słuszności akceptowanej idei. Im droższe urządzenie, tym zwykle marketing i przekonania o skuteczności są silniejsze. Należy również zwrócić uwagę na fakt, iż zdecydowana liczba badań z zastosowaniem laserów w endodoncji jest publikowana w pismach poświęconych laserom. Istnieje uzasadnione podejrzenie wysokiego ryzyka biasu. W niniejszej analizie odrzucono badania porównujące skuteczność irygacji wspomaganej omawianymi narzędziami względem pasywnego płukania z igłą. Zastosowano wielopoziomowe selekcjonowanie i odrzucanie artykułów z wysokim ryzykiem biasu, konfliktu interesów oraz błędami w metodologii.
Opracował: dr Wojciech Wilkoński